Projet pédagogique

DES Neurochirurgie

Service de Neurochirurgie – Pr E. EMERY, CHU de CAEN

Coordonnateur local : Pr E. Emery

Coordonnateur inter régional Nord : Pr E. Emery

Catégorie d’interne : DES Neurochirurgie, DES de Neurologie, DES de Chirurgie Générale (os)

Agrément : Neurochirurgie,  code 022

Agrément complémentaire :

  • DES Neurologie, code 009
  • DES Chirurgie générale (DESC Chirurgie Osseuse)  code 036

1°) Présentation Générale

Le service de Neurochirurgie du CHU de Caen  a  57 lits. La neuro-réanimation est intégrée au département d’anesthésie réanimation. Les lits d’hospitalisation de neurochirurgie pédiatrique sont intégrés au service de chirurgie pédiatrique. Le bloc opératoire comporte 2 salles d’intervention. Les urgences neurochirurgicales sont réalisées au sein d’un bloc opératoire indépendant dédié aux urgences et patients non programmés. Le service a une salle de réunion permettant les staffs et les réunions pour l’enseignement des internes et des étudiants en médecine.

L’activité chirurgicale annuelle du service est près de 2000 interventions. Le nombre de consultations annuelles est plus de 6300 consultations.

Le service de neurochirurgie est intégré au pôle NeuroCardioSciences et Urgences et son organisation fait également référence au Schéma interrégional d’organisation des soins (SIOS II). A ce titre, il est le seul établissement de la région Basse Normandie autorisé à prendre en charge les chirurgies crâniennes, la neurochirurgie pédiatrique et les thématiques autorisées de neurochirurgie fonctionnelle (Douleur, Spasticité, épilepsie temporale).

Les principales pathologies traitées dans le service sont (6 principaux groupes GHM du PMSI) :

  • Pathologies craniennes traumatiques (adulte et enfant)
  • Pathologies rachidiennes dégénératives
  • Pathologies craniennes tumorales (adulte et enfant)
  • Pathologies vasculaires cérébrales et rachidiennes
  • Patholologies rachidiennes traumatiques
  • Patholologies  de neurochirurgie fonctionnelle

A ce titre, le service de neurochirurgie offre une palette de pathologies neurologiques, impliquant la thématique neurovasculaire, la thématique neuroréanimation, la thématique neurofonctionnelle (douleur, neurohandicap, épilepsie) et la thématique neuro oncologie qui est une opportunité de formation complémentaire pour les internes inscrits en filière Neurologie.

De même, l’activité médico chirurgicale concernant la thématique rachis est en forte augmentation avec l’ouverture de l’Institut Universitaire du Rachis en octobre 2014. Cet Institut a l’ambition de développer la recherche, la formation en soins, la formation des internes autour des pathologies du rachis. Cette activité offre une opportunité de formation complémentaire pour les chirurgiens du DES de Chirurgie générale, DESC de Chirurgie orthopédique adulte et enfant.

Dans chaque unité d’hospitalisation, l’activité médicale (visite, contre visite, prescriptions) est répartie entre deux internes (10 à 11 lits par interne), sous la responsabilité d’un neurochirurgien sénior. Un interne de neurochirurgie est associé à l’activité médicale de l’unité de réanimation, sous la coresponsabilité de neuroréanimateurs et d’un neurochirurgien sénior. Un interne s’occupe de l’activité de soins dans l’unité de soins continus de neurochirurgie (5 lits)  et de l’activité de neurochirurgie pédiatrique.

L’équipe médicale comporte 7 chirurgiens séniors (5,5 ETP) dont 1 PU-PH, 4 PH, 2 CCA. L’activité en 2013 et 2014 est la suivante :

2013 2014
Nombre de séjours 2130 2360
Nombre d’interventions 1950 2130
Nombre de consultations 6209 6306
DMS 9 j 9 j
Pourcentage chirurgie cranienne/rachis 40%/60% 40%/60%

L’équipement du service de neurochirurgie est conforme à l’équipement requis au niveau national avec les dernières normes :

  • Equipement de neuro navigation Brain Lab dernière génération Curve 2015
  • Cadre de stéréotaxie
  • Microscope opératoire dont un équipé de fluorescence pour la chirurgie tumorale
  • Doppler vasculaire de bloc opératoire
  • Echographie de bloc opératoire
  • Colonne de Vidéo endoscopie
  • Equipement de neurophysiologie complet de bloc opératoire
  • Machine de stimulation magnétique transcrannienne (rTMS) dédiée à la neurochirurgie et traitement de la douleur
  • Amplificateurs de brillance

Le service de neurochirurgie est impliqué dans la recherche Clinique et Préclinique, en partenariat avec le Centre Cycéron. Trois membres de l’équipe ont impliquées dans l’équipe Inserm U919, deux sont impliqués pour des travaux de recherche en Biomécanique en partenariat avec l’ENSAM Paris Tech, un est impliqué dans l’équipe CNRS/Cervoxy.

  • 3 membres de l’équipe appartiennent à l’unité SP2U, unité INSERM U-919, GIP Cycéron (Pr Denis Vivien) : E. Emery, A. Balossier, T Gaberel, et une étudiante Master II Camille Di Palma – Thématique neurovasculaire, thématique trauma médullaire
  • 1 membre  (H Berro, étudiant associé), équipe Myriam Bernaudin, Unité UMR 6301/ISTCT, GIP Cycéron – Thématique neuro oncologie
  • 2 membres collaborent avec l’ENSAM Paris Tech : Dr Fr Lucas, Dr T Dudoit – Thématique biomécanique du rachis

Les publications 2010- 2014 sont annexées  et le score SIGAPS est joint ci-dessous. Il y a un réel effort d’implication dans la recherche et d’y associer les plus jeunes :

2°) Principes Pédagogiques

A son arrivée dans le service, l’interne reçoit un livret d’accueil dans lequel les informations suivantes sont détaillées :

  • présentation de l’équipe médicale (titre et fonction, secrétariat, téléphone)
  • présentation des responsables des équipes paramédicales
  • organisation quotidienne de l’activité du service
  • informations sur les activités de l’interne
  • informations sur l’organisation et les moyens mis à disposition des internes (bureau, ordinateur avec accès à Internet, chambre de garde)
  • informations sur les modalités d’organisation de la garde (téléphone de garde GSM, relations avec la neuroradiologie, utilisation de la télémédecine…)
  • informations sur les modalités de sortie des patients (méthodologie de rédaction de compte rendu de sortie, relation avec les médecins correspondants)
  • informations sur les modalités d’activité du bloc opératoire, respect des régles d’hygiène et information sur les modalités de lutte contre les infections nosocomiales.
  • informations sur les réglementations sur le temps de travail et respect des repos de sécurité post garde
  • informations sur la maquette d’enseignement de la discipline, les modalités d’évaluation de l’interne, les ressources informatiques pour la formation

La formation se fait selon une graduation dans l’acquisition des savoirs, savoirs faires et savoir être.

La formation est calquée sur les recommandations émanant du collège des Enseignants en Neurochirurgie et sur des recommandations européennes.

L’interne de neurochirurgie bénéficie d’une formation théorique et chirurgicale adaptée à son niveau et à l’évolution de son expérience et de ses connaissances sur le principe du compagnonage (ou tutorat).

Les principes de la formation de l’interne font référence au livret d’accueil des internes de Neurochirurgie élaboré par le Collège des Enseignants de Neurochirurgie (accessible sur le site : http//www.college.neurochirurgie.fr) Ces bases de l’enseignement théorique et pratique avec évaluation ont été rediscutées et officialisées par le Collège des Enseignants de neurochirurgie (Janvier 2012). De même le programme des connaissances théoriques à acquérir au cours du cursus de formation et selon le niveau d’avancée (niveau junior, niveau intermédiaire, niveau sénior) est accessible en ligne sur le site i-neurochirurgie et a été validé par le Collège de neurochirurgie.

La formation théorique est basée sur les modules d’enseignement qui se décline en trois niveaux qui se complètent

  • un programme national :
    • Journées Nationales d’Enseignement ( 2 journées par an à Paris)
    • Un cours national commun aux sociétés savantes
  • un programme inter régional et mis en place par les enseignants de l’inter-région Nord dont dépend le service de neurochirurgie du CHU de Caen. En pratique, sa mise en oeuvre se fait sous la forme de deux séminaires annuels de deux jours.
  • Un programme d’enseignement local au sein du CHU de Caen, organisé par les praticiens H-U, selon le rythme de 1 cours hebdomadaire (programme organisé par semestre)

Les Journées Nationales d’Enseignement sont organisées une fois pas an par le Collège des Enseignants de Neurochirurgie.

Le cours d’enseignement supérieur de Neurochirurgie est organisé conjointement par la Société Française de Neurochirurgie (SFNC) et la Société de Neurochirurgie de Langue Française (SNCLF) tous les ans le dimanche qui précède le début de la réunion d’hiver à Paris de la SNCLF.

Le  programme de cours exclusivement réservé aux internes est organisé une fois par semaine dans le service de neurochirurgie. Une séance de bibliographie est organisée mensuellement.

La formation pratique est basée sur le compagnonage, le coordonnateur local vérifie une répartition harmonieuse des aides opératoires sur le programme de chirurgie pour que tous les internes soient exposés à la plus large variété de techniques opératoires. La formation pratique s’effectue au bloc opératoire avec l’apprentissage progressif lié au niveau de l’interne des gestes techniques chirurgicaux sous la responsabilité d’un chirurgien sénior.

Elle doit être formalisée sur un carnet opératoire et il est fortement recommandé d’assister à des ateliers de formation pratique et workshops organisés lors des congrès de sociétés savantes.

Un catalogue opératoire a été élaboré conjointement par le Collège des Enseignants et les représentants des internes de Neurochirurgie. Il s’inspire fortement du catalogue européen Log-book. Il permet de valider l’acquisition des gestes chirurgicaux et leur progression au cours de la formation de l’interne. Un nombre minimum d’interventions a été fixé par grands thèmes de la pathologie neurochirurgicale .

De plus, la formation pratique est inspirée du référentiel métier publié par le Collège de Neurochirurgie .

Les ateliers pratiques et workshops de neurochirurgie sont organisés par la SFNC. Une dizaine d’ateliers sont organisés chaque année sur différentes techniques de chirurgie cranienne et rachidienne.

En faisant référence aux recommandations du Collège de Neurochirurgie des Enseignants et l’annonce d’une réforme du DES,  les internes de neurochirurgie du CHU de Caen sont vivement encouragés à suivre tous les cours théoriques interrégionaux, nationaux ainsi que les ateliers pratiques et sont systématiquement libérés de leur obligations de service après avoir vérifié la répartition des tâches leur incombant habituellement. Ils sont également encouragés à suivre les workshops organisés par les sociétés commerciales des lors qu’il s’agit d’une organisation de bon niveau scientifique et pédagogique.

Tous les internes du service de neurochirurgie de Caen doivent avoir une inscription en DIU après le 4eme semestre d’internat de façon à valider des formations complémentaires à la formation de base exigée par le programme du Collège des Neurochirurgiens. Les DIU les plus demandés sont : DIU de chirurgie du rachis, DIU de Neuro-oncologie, DIU de pathologie neurovasculaire, DU de microchirurgie, DIU d’imagerie neurovasculaire, DIU de Neurophysiologie clinique.

Les internes sont aussi invités à entreprendre un programme de recherche, fondamentale et /ou clinique selon les modalités d’inscription à un MASTER II et stages en laboratoire de recherche sur la plateforme CYCERON.

En effet, le coordonnateur local et interrégional du DES de Neurochirurgie ( Pr E. Emery) est aussi le coordonnateur national du Master national de Sciences Chirurgicales pour le parcours Neurosciences Chirurgicales.

3°) Supports de la Formation

La formation repose sur un travail personnel encadré par un sénior sur le principe de « l’aller-retour » entre pratique quotidienne et théorie.

Cette formation intéresse non seulement l’apprentissage de gestes techniques, mais aussi la prise en charge globale du patient, en particulier la méthodologie conduisant à une prise de décision thérapeutique (conduite à tenir, stratégie thérapeutique). Elle fait constamment appel  à un savoir théorique, un savoir faire et un savoir être.

L’évaluation se fait par la mise en situation pratique avec analyse critique par un ainé et encouragement à une recherche de connaissances théoriques. Ceci repose sur la discussion au cours de réunion de service, de présentations de dossiers avec discussions sur les stratégies chirurgicales, de présentation de bibliographie.

Les supports pédagogiques développés par le Collège des Enseignants de Neurochirurgie sont mis à disposition sur le site internet du collège (collège de neurochirurgie.fr)  avec accès à une encyclopédie numérique, accès aux programmes des cours et objectifs de connaissance théoriques à atteindre année par année et thématique par thématique et le site de e-learning (i-neurochirurgie) mis au point par les enseignant de neurochirurgie, coordonné par le Dr Nataf ( Paris) et accessible sur les smart-phones.

L’organisation concrète du service : les internes sont encadrés en unité de soins par un sénior responsable de l’unité, sont encadrés au bloc par le chirurgien responsable de la chirurgie. Une réunion de staff quotidienne permet de vérifier le comportement de l’interne dans la gestion de la garde, de vérifier les connaissances techniques rapportées à son niveau d’expérience. Deux réunions plus générales (mardi soir, vendredi soir) sont dédiées à l’étude de dossiers dont une réunion avec étude de dossiers avant chirurgie.

Tous les chirurgiens participent à la formation de l’interne, les cadres de soins apportent leur expérience dans le management de l’hospitalisation du patient.

La place, les responsabilités de l’interne dans les différentes facettes de son activité sont décrites dans le livret d’accueil du service: visite médicale biquotidienne, activité de bloc opératoire, activité de garde, activité d’apprentissage de lectures spécialisées, activité de rédaction des Compte rendus d’hospitalisation, activité de cogestion de l’hospitalisation du patient, activité de relation avec le patient, sa famille, son ou ses médecins référents.

En pratique :

L’interne a la responsabilité de conduire une visite quotidienne dans chaque unité avec l’équipe paramédicale et les étudiants en médecine. Cette visite a pour objectifs de réactualiser les prescriptions en fonction des besoins du patient et de s’assurer du bon déroulement du séjour du patient. La visite est séniorisée deux fois par semaine de façon à approfondir (par l’illustration de cas cliniques) les connaissances des internes et des étudiants en médecine. Chaque matin à 8h30, l’interne de garde présente tous les patients entrés en garde devant toute l’équipe médicale ce qui permet d’assurer la continuité de service, la vérification des connaissances sur la pathologie d’urgence et d’harmoniser les pratiques.

Les internes sont désignés en tant qu’aide opératoire sur les programmes opératoires par le chef de service (ou son représentant) qui veille une répartition harmonieuse entre les différents internes et leur avancement dans leur cursus.

Le service organise deux réunions hebdomadaires  de discussion de dossiers (staff le mardi à 17H ; le vendredi à 17H). Une réunion interdisciplinaire de neuro-oncologie est organisée tous les 15 jours. Les dossiers présentés par les internes permettent une discussion sur la pathologie et incitent à faire valoir les différentes modalités de prise en charge thérapeutique du patient. C’est un moment privilégié pour élaborer les discussions de techniques chirurgicales.

Un cours d’enseignement spécifiquement dédié aux internes a lieu tous les vendredi à 17h30 et une feuille de présence avec émargement des internes est mise en place.

Tous les médecins séniors du service (y compris les neuro-réanimateurs pour l’expertise de neuro-réanimation) participent à la formation des internes.

Lors de la garde, l’interne fait part au sénior de garde (sénior sur place jusqu’à 0h00 puis en astreinte) de tous les appels téléphoniques reçus et de tous les patients qu’il est amené à examiner dans le cadre de l’urgence. L’apprentissage permet de vérifier avec le sénior, la justesse du raisonnement clinique, les hypothèses diagnostiques, l’argumentation sur la stratégie des examens complémentaires et des modalités thérapeutiques à engager. Tous les appels de garde sont notifiés par écrit avec archivage des fiches de garde.

En tenant compte du niveau d’avancement de l’interne dans son cursus, la garde est un moment privilégié pour confier des actes chirurgicaux à l’interne sous la surveillance du chirurgien sénior.

4°) Evaluation

L’évaluation de l’acquisition de gestes chirurgicaux est basée sur le catalogue opératoire établi par le Collège des Enseignants (log-book européen).

L’évaluation des connaissances théoriques va se faire annuellement selon le protocole établi par le Collège des Enseignants de Neurochirurgie validé en Janvier 2012.

L’évaluation des avancements de l’interne se fait régulièrement, avec remise en situation dès lors qu’une attitude n’est pas conforme aux objectifs de la formation.  Dans des circonstances particulières, il est prévu une évaluation 360° faisant participer l’ensemble des équipes.

De plus, dans le service de neurochirurgie du CHU de Caen, il a été mis en place une auto- évaluation semestrielle permettant une analyse objective et quantifiable des acquisitions théoriques, pratiques, des travaux scientifiques et du temps passé à l’enseignement aux étudiants en médecine. Ainsi, chaque interne bénéficie d’un entretien personnalisé avec une feuille de route reposant sur l’auto évaluation.

L’élaboration du rapport de fin de stage est effectuée par le chef de service et repose sur les items discutés et établis dans la fiche d’auto-évaluation .